申請書一覧

保険証関連

  書式 記入例
保険証を紛失・破損したとき
保険証・認定証の紛失・廃棄により返却できないとき

給付関連

  書式 記入例
窓口支払い額を自己負担限度額までにしたいとき
たてかえ払いをしたとき
  • ※A3で印刷してください(切り離し厳禁)
 
  • ※A3で印刷してください(切り離し厳禁)
 
出産したとき
 
死亡したとき

保健事業に関する書式

  書式 記入例
人間ドックを受けるとき
  • ※申込書の種類を間違えないよう注意してください
【社員とそのご家族用】
  • ※質問票を会社へ提出済みの社員は、健康保険組合への質問票提出は不要です。
【任意継続被保険者とそのご家族用】
【契約外健診機関で受診した場合】
生活習慣病予防健診を受けるとき
  • ※申込書の種類を間違えないよう注意してください。
【社員用】
【社員用(女性のみ)
【社員のご家族】

 

【任意継続被保険者(本人とご家族)】
5月(予定)にご自宅へ申込書を送付します
 
特定健診を受けるとき 【社員のご家族】
下記「社員のご家族の方へ」を参照ください。
 
【任意継続被保険者(本人とご家族)】
5月(予定)にご自宅へ申込書を送付します
 
がん検診を受けるとき
【社員のみ】会社の定期健康診断を受けるとき

任意継続関連

  書式 記入例
退職後も、引き続き当組合に加入したいとき
任意継続をやめるとき・やめたいとき(就職・国保加入等)
任意継続被保険者が住所を変更したとき