申請書一覧

保険証関連

  書式 記入例
保険証を紛失・破損したとき
保険証・認定証の紛失・廃棄により返却できないとき

給付関連

保健事業に関する書式

  書式 記入例
人間ドックを受けるとき
  • ※申込書の種類を間違えないよう注意してください
【社員とそのご家族用】
  • ※質問票を会社へ提出済みの社員は、健康保険組合への質問票提出は不要です。
【任意継続被保険者とそのご家族用】
【契約外健診機関で受診した場合】

記入例

生活習慣病予防健診を受ける
とき
【予約サイト入力になりました】
各種健診ページから生活習慣病予防健診ページを参照し、委託業者申込サイトから入力してください
 

 

 


 

 

   
集合契約による特定健診を受けるとき

【社員のご家族・任意継続の方のみ】

特定健康診査(集合契約)受診券申込書

記入例

   
がん検診を受けるとき
【社員のみ】会社の定期健康診断を受けるとき
【社員のご家族の方へ】健診アンケートのお願い
社員の方を通じてお渡しする「ご家族の『健診アンケート』」へご回答ください。アンケートはご家族の方に健保組合の健診補助があることを知っていただくこと、予定を伺い、未受診の方へ再度受診のご案内をするためのものです。
【紛失者用】白紙アンケート用紙
【ご注意】アンケートにご回答いただいても健診のお申込みにはなりません。
健診のお申込みは、各種健診ページから各健診の受診要領を確認のうえ、別途お申込みください。

任意継続関連

  書式 記入例
退職後も、引き続き当組合に加入したいとき
任意継続をやめるとき・やめたいとき(就職・国保加入等)
任意継続被保険者が住所を変更したとき